21.环状肉芽肿（GranulomaAnnulare）
病例介绍：一位64岁的男性，有2年的无症状、广泛、红斑到紫罗兰色丘疹病史，这些丘疹对称分布在他的躯干、手臂和腿上（图A）。丘疹合并形成环形斑块，特别是在前臂和手背表面（图B）。皮肤活检显示在真皮内的胶原变性周围有栅栏状的肉芽肿性炎症，这些发现与肉芽肿环状病变的诊断一致。实验室测试显示空腹血糖水平为7.9毫摩尔/升，餐后血糖水平为12.1毫摩尔/升，诊断为糖尿病。甲状腺激素水平和血脂水平正常。环状肉芽肿是一种良性、非感染性、肉芽肿性皮肤病，通常无症状且自限。环状肉芽肿通常局限于局部，与全身性结缔组织疾病无关，但可由创伤、感染、药物和代谢紊乱引起。这名患者表现的较不常见的肉芽肿环状病变，通常与糖尿病或甲状腺疾病有关。患者开始严格血糖控制和口服羟基氯喹治疗4个月后，皮肤病变明显恢复，无瘢痕。
22.多形性荨麻疹（UrticariaMultiforme）
病例介绍：一名3岁的女孩因出现了轻微的瘙痒性荨麻疹就诊，其无药物或过敏原接触史，无类似症状史。父母描述了一周前发生的病毒性呼吸道疾病。就诊第二天出现发烧（38.8°C），并出现多发性环状皮疹伴风团和中心瘀斑（图A）。第三天，孩子持续低烧，手、脚和脸肿胀。体格检查发现肢端水肿和浅色的弓状荨麻疹（图B和C）比较显著。笔压可引起明显皮肤划痕（图D）。没有粘膜受累。全血计数、尿分析和血生化分析均无明显变化。诊断多型荨麻疹，并用苯海拉明治疗。皮疹在第6天消失，没有后遗症。该皮疹因呈环状，常伴前期感染，表现往往非常剧烈，通常被误诊为多形红斑或其他更严重的皮肤病变。
23.碘皮症（Iododerma）
病例介绍：一名57岁的男子因血尿行静脉尿路造影，几个小时后，出现了全身性脓疱性皮疹爆发，患者的面部和耳朵（图A和B）、躯干、手臂和腿上观察到多个合并的小泡和充满脓液的大泡。实验室检查表明嗜中性粒细胞和轻度嗜酸性粒细胞增多（有55%的中性粒细胞和8%的嗜酸性粒细胞）。白细胞计数是每立方毫米个。病变组织病理学检查显示假上皮瘤增生，全层表皮坏死，弥漫性中性粒细胞真皮浸润。微生物检测结果为阴性。根据上述特点，考虑碘皮病诊断。碘皮病是一种对碘的过敏反应。尽管其发病机制尚不清楚，但延迟的碘清除和中性粒细胞脱颗粒被认为是其发病机制。静脉注射碘造影剂是引起碘皮病最常见的原因之一，然而，口服或局部注射碘后也有报道。开始沙利度胺治疗，4周内皮肤病变完全消失。
24.皮肤放线菌病（CutaneousActinomycosis）
病例介绍：一名33岁男子因皮肤增厚和数个小于1cm的皮下结节就诊，这些结节逐渐在膝盖内侧和外侧形成，随后扩散到大腿。病人没有发烧或其他全身症状。他接受了几个疗程的实验性抗生素治疗，临床改善很小。体格检查发现左膝有水肿、红斑、色素沉着过度、角化过度和几个硬结结节，有结痂和窦道，但没有脓液或颗粒分泌物（图A和B）。患者关节有正常的运动范围和肌肉力量，虽然有一些区域的感觉减退。他接受了清创手术，术中组织培养出放线菌，这一发现得到了组织学检查的证实，在其周围观察到一个嗜酸细胞晕，即Splendore–Hoeppli现象（图C）。他接受阿莫西林-克拉维酸治疗，口服1年，临床有所改善，但没有完全缓解（图D）。
25.爬行皮疹（CreepingEruption）
病例介绍：一名42岁男子在尼日利亚度假后，右脚出现一个为期1个月的严重瘙痒性皮疹。皮疹是迁移的，每天移动几毫米到几厘米。体格检查显示，他的右脚上有一条细长的、红斑的凸起的小道（图A和B），这是一个典型的匍匐性皮肤幼虫迁移现象。患者接受阿苯达唑治疗。2周后，病变完全愈合。随访2个月未见复发。皮肤幼虫迁移最常见的原因是通过与受感染的狗或猫的粪便接触传播的钩虫幼虫在皮肤中的迁移。寄生虫局限于表皮，因为它缺乏穿透基底膜所需的胶原酶。
26.疥疮（Scabies）
病例介绍：一位61岁的妇女患有严重的腹部、背部瘙痒性皮疹就诊（图A）。用氟硅酮乳膏和多西环素治疗化脓性毛囊炎和结节性瘙痒4周后，皮疹没有缓解。皮疹活检显示混合炎性浸润与嗜酸性粒细胞，这暗示了药物相关皮疹。停止所有药物治疗没有任何变化。最后，从手上指间皮肤碎屑的光学显微镜下显示出一个螨（图B）。局部使用氯菊酯乳膏，整晚涂抹于全身，在首次使用后2周内皮疹清除。疥疮是一种由螨传播的疾病，其特点是瘙痒，在夜间更为典型。未经治疗的疾病可能与持续的皮肤擦伤引起的广泛湿疹有关。继发性感染，如脓疱、扩张、甲沟炎或水疱病也可能发生。临床上，洞穴很难被观察到，可能被抓痕和脓疱所掩盖。活检标本通常显示无洞穴或螨类的非特异性变化，因为患者的整个皮肤表面可能只有6到10个螨类。
27.花斑藓（tineaversicolor）
病例介绍：一名24岁女性，有12年的去色素皮疹病史。皮疹在夏季最显著，在寒冷季节缓解。她报告说她的皮肤有明显的鳞屑，尤其是在洗澡后。在过去的2到3年里，皮疹已经扩散到包括她整个躯干和伸展下来的手臂。以前使用多种局部抗真菌药物的治疗防治皮肤色素沉着。体格检查显示，她的躯干和上臂（图A）上有大面积的、合并的、色素不足的斑块和斑点，伴少量鳞片。进行皮肤活检以评估白癜风的可能性。黑色素A染色证实黑色素细胞正常存在（图B，箭头）。随后的PAS染色显示，在表皮的“意大利面和肉丸”模式的真菌（图C，箭头），符合花斑癣诊断。皮肤拉伸或刮擦产生的鳞屑暗示着花斑癣，如果可能的话，应立即在显微镜下检查经氢氧化钾或氯氮唑黑E处理过的皮肤刮屑。考虑到广泛的皮肤受累，患者接受了口服氟康唑和局部酮可可的治疗。
28.原发和继发梅毒（PrimaryandSecondarySyphilis）
病例介绍：一位先前健康的68岁男性在上唇内侧出现了一个坚实的侵蚀性疼痛（图A）。无痛病变已出现约6周。在检查中，病人的手和脚上有明显的红斑和鳞状斑块，包括手掌和鞋底（图B、C和D），已存在1年以上。没有其他症状。实验室检查显示梅毒螺旋体颗粒凝集试验阳性（效价1:；正常值1:80）和性病研究实验室试验阳性（效价1:8；正常值1:2）。人免疫缺陷病毒和肝炎的血清学检查呈阴性。免疫印迹分析显示梅毒特异性IgM和IgG阳性。从唇部病变和足部典型病变获得的活检标本的组织病理学分析显示，唇部病变溃疡和足部病变的银屑病样增生；这两个标本均与丰富的CD79A阳性血浆细胞和大量苍白球杆菌有关（补充附录中的图S1在nejm.org上提供了本文的全文）。同时诊断出原发性和继发性梅毒。肌肉注射青霉素G-苄星（以2.4×IU的剂量每隔4周注射3次），在2个月内完全消除病变，并在实验室试验中大大降低滴度。同一患者同时出现原发性梅毒和继发性梅毒是不常见的；然而，有可能获得叠加的第二次感染。
29.恙虫病（ScrubTyphus）
病例介绍：一名65岁妇因发烧和皮疹入院。体格检查发现，右腋下有1.5cm×1.5cm的糜烂，全身（图A和B）出现广泛的、无瘙痒的斑丘疹。通过皮肤镜检查评估焦痂的日常外观，并从第一天到第四天（图C至F）进行常规摄影。随着时间的推移，焦痂的中心形成了一层黑色的外壳，覆盖着溃疡，溃疡周围是一个红色的边缘。第四天，皮疹开始减退。间接免疫荧光分析显示，恙虫东方体（以前称为恙虫立克次体）抗体滴度为1:。口服强力霉素毫克，每日两次，连续7天，临床表现有所改善。病人病情持续好转，出院后2周病情稳定。恙虫病是由恙虫引起的一种由尘螨传播的疾病，症状通常包括发烧和斑丘疹，其主要病变随着时间的推移而发展。临床情况和典型的黑色焦痂往往是诊断的关键。
30.与乳腺癌高度相似的梅毒皮肤斑（Treponemapallidum）
病例介绍：一名50岁的妇女因脚踝扭伤入院。体格检查发现左乳房溃疡性病变、有出血性分泌物（图A）以及背部和左肩相似的皮肤病变（图B）。这些发现促进了妇科和皮肤科的会诊，会诊考虑乳腺癌不太可能被诊断出来。患者报告病变已经存在多年，对局部治疗没有反应。她的社会历史包含10年前一段流浪史，在此期间她曾有过几次性接触。梅毒螺旋体血凝试验显示效价为1:，诊断为三期梅毒，遂用大剂量青霉素治疗。溃疡性皮肤病变在抗生素治疗后迅速消退。
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