作者：中国医院王欢
指导：医院全科医疗国际门诊PeterBurgosMD，谷建
病例回顾简介：23岁的女性患者，因双腿出现皮疹而来诊，视诊见双腿皮肤可见散在的、非常轻微的红色斑片，多发的圆形或椭圆形、红色皮疹，稍微隆起于皮面，压之褪色，无皮肤水肿、瘀点或瘀斑；双下肢无水肿，无骨骼肌肉或关节疼痛，四肢活动自如；神经系统检查正常，除感觉患处奇痒，余查体未及异常。
诊断：荨麻疹
处置：氯雷他定10mg，1次/d，口服，5～7天，必要时（出现皮疹类似发作时）口服；若病情仍然反复或加重，必要时可以考虑短期口服激素治疗；病情变化随诊，特别是有呼吸困难时及时就诊。
接诊荨麻疹患者应注意询问如下病史：最近有无其他疾病发病（如流感、肝炎、甲状腺炎等）；正在服用的药物，是否静脉给药或使用放射性造影剂；有无旅行史；是否食用特殊食物；是否使用新的香水、染发剂、洗液、润肤霜或新衣服；是否暴露于新的宠物、灰尘、化学物质和植物；是否怀孕；是否接触金属物品、橡皮、橡胶或其他化工产品如指甲油；是否有阳光、寒冷暴露史等；近期有无精神压力增大等。
发病的缓急程度，皮疹的形态，有无痒感，痛觉或其他异常感觉，皮疹的变化；是否伴发热、呼吸困难、心悸或腹痛、腹泻、关节疼痛等。有些患者病情持续时间比较长，也会引起焦虑和抑郁。
因为荨麻疹也可继发于以下病变，如：感染、甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多肌痛、淀粉样病变、淋巴瘤、肝炎等，所以也要注意上述疾病的相关症状和临床表现，应询问患者之前有无类似发作及治疗用药，家庭或个人史有无血管神经性水肿。
查体时应首先注重是否有潜在威胁的生命体征变化，如昏厥、呼吸困难、口唇发绀、血压下降、脉搏频数等，是否有嘴唇、舌或咽部的血管性水肿。荨麻疹通常是红色或苍白风团，压之变白，隆起于皮肤表面，可为圆形、椭圆形、线性、拱形或不规则形。
简介荨麻疹并不是很难诊断的疾病，通常把发疹时间小于6周的荨麻疹称为急性荨麻疹，症状持续并超过6周称为慢性荨麻疹。15%～25%的人一生至少发生一次荨麻疹。
荨麻疹可发生在皮肤的任何地方，可融合成片。通常发生时间短，皮疹变化迅速。有时轻轻划皮肤，也可有隆起于表面的痕迹，即皮肤划痕征阳性。荨麻疹也可以表现为发生在皮下疏松部位或黏膜的局限水肿，称为血管性水肿。荨麻疹是否伴有瘀斑或色素沉着（血管炎），全身的症状和体征如：发热（提示感染）、巩膜黄染、肝大、肝脏疼痛、甲状腺肿大、甲状腺疼痛、肺炎、支气管哮喘、腹痛、关节肿大或肌肉触痛等。
实验室检查通常，诊断急性荨麻疹不需要基本的实验室检查。对于慢性或反复发生的荨麻疹可以考虑行血常规、红细胞沉降率（ESR）、甲状腺刺激素（TSH）、抗核抗体（ANA）等以寻找其潜在病因。根据临床需要考虑影像学检查。如怀疑荨麻疹性血管炎，则可能需要行皮肤活检。
鉴别诊断与荨麻疹需要鉴别诊断的疾病包括：非特异性皮炎、接触性皮炎、过敏性皮炎、药物性皮疹、多形性红斑、过敏性紫癜、玫瑰糠疹、疥疮、荨麻疹性血管炎等。
急性荨麻疹急性荨麻疹可进展成具有生命危险的血管性水肿或过敏性休克，有时短时间内进展非常快。但即使没有皮肤表面的荨麻疹或血管神经性水肿，也可以直接出现咽喉部血管性水肿，表现为声音嘶哑和呼吸困难。
一旦出现这种情况，可吸氧8～10L/min，每次肌内注射肾上腺素0.01mg/kg，儿童最大剂量为0.3mg/次，成人最大剂量为0.5mg/次。如果症状持续，可每5～15分钟重复一次；并且肌内注射异丙嗪25～50mg（儿童每次0.5～1mg/kg）或肌内注射苯海拉明25～50mg（儿童每次0.5～1mg/kg）；同时给一剂糖皮质激素，肌内注射或静脉给药（如氢化可的松，成人mg，儿童5mg/kg，静脉注射）。
如有支气管痉挛要考虑雾化吸入沙丁胺醇。其他可根据需要考虑，如血压、血氧饱和度、脉搏和动态心电图监测，如有低血压可静脉补液。
治疗治疗荨麻疹时最主要的是发现潜在病因，找到诱因或过敏原。
非呼吸困难血管性水肿的急性荨麻疹患者和慢性荨麻疹患者通常给予第二代的H1受体拮抗剂进行治疗，如氯雷他定、西替利嗪、左旋西替利嗪、地氯雷他定、非索非那定。第一代H1受体拮抗剂如苯海拉明、扑尔敏、盐酸羟嗪、异丙嗪，因为有嗜睡的不良反应而应用局限，只有在第二代H1受体拮抗剂药效不明显或暂时没有第二代的H1受体拮抗剂的情况、或急性严重的荨麻疹发作时应用。另外，也可应用H2受体抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁，单独用药疗效不明显，但与H1受体拮抗剂合用时比单独应用H1受体拮抗剂效果好。对于合并焦虑或抑郁的患者也可应用阻滞H1和H2受体功能的三环类抗抑郁药（如多虑平）。
对于应用上述药物疗效仍不理想的急性或慢性难治性荨麻疹患者，可考虑短期（5～7天）应用激素（如成人应用泼尼松40mg/d，或儿童1mg/（kg·d），共5天）或一次性注射长效激素（地塞米松10mg，肌内注射）。
预后荨麻疹预后非常好，大多数病例皮疹出现数天后会逐渐消失（通常24小时内自行好转）。
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