妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。
——《金匮要略》
临床多见梅核气，多用半夏厚朴汤。
但是半夏厚朴汤一定有效么？
来看我门诊的三个医案。
医案一
年8月男孩，13岁，喉部不适2月余，自诉喉咙有痰，吞之不下，吐之不出，余无明显不适。四诊合参后辩证：痰凝气滞。病机：痰湿体质突然气郁所致。
问诊期间明显感觉孩子双肩稍耸，眉头不展。细问后得知因为两月前小升初，父母与孩子都精神紧张，家庭氛围压抑。与家长和孩子当面聊天，在轻松愉悦的气氛中结束了诊疗，孩子家长都很开心。处方半夏厚朴汤加减7剂。
第二天患者家长来反馈：经过一夜，药还未入口，喉间痰感已完全消失。
医案二
上次发过一篇梅核气的医案，那个病人梅核气治疗五年未改善，我用的是解毒的思路，效佳。
见文章《医案｜梅核气》。
后来有患者知道我擅长治疗梅核气，看，这又来了一个。（来的都是半夏厚朴汤治不好的）
医案三
欧某某女49岁.1.23首诊主诉：咽喉部异物感2年余。2年前患者可能因受寒开始发作喉间异物感，无痰，吐之不出，咽之不下。医院就诊治疗，连续两年无明显疗效。
患者一进门就说听说你治疗这个挺厉害的，我这个老毛病看了好久也看不好。一翻患者的病历本，整整半本都在治疗这个梅核气，半夏厚朴汤已被前面的医生玩出花来了，各种加减，各种变化。患者以不变应万变，始终没有好转。
多亏前人的探路证明了半夏厚朴汤对这个患者无效。说明这是个疑难杂症啊！患者自诉主要就是感觉有一块痰黏在喉咙上，很黏，怎么咳嗽都不动。患者欲饮温水，寒热、出汗、二便、精神、睡眠、胃口、舌下络脉都正常。
舌淡红，苔水、颗粒感重。
脉左稍沉，右滑数。
抓住患者苔水、欲饮温水，先辩为水饮，水饮久留聚为痰。
辩证：水饮凝喉
治疗方法：温化水饮
处方：白术10泽泻15猪苓5茯苓10
桂枝10桔梗10防风10五味子10
细辛3干姜10
*7贴水煎服
处方分析：五苓散加干姜细辛五味子化水饮，桔梗排痰引经对症处理，防风辛润，防止过燥同时能够走散，与桔梗相配合专攻喉部。
随后过年了，我也回老家了经历了一段难忘的被冻、没水没电、到处是泥水的时光，幸好时间不长。
.2.24患者复诊你以为患者好了，你想多了。你以为患者减轻了，你想的太美好了！现实的打击来的总是让你措手不及。我有习惯会在看诊结束后回顾一天开的处方，在闲暇时对一些病例进行反思，看看还有没有其他可能性，如果复诊上次有效，那么接下来的思路应该是A、B或者C，具体情况应该重点问诊a、b、c或应该出现d、e、f的服药反应来决定治疗选择。
复诊如果无效，无效的原因可能是什么。是不是辩证错误，如果是辩证错误，还有什么辩证思路，对应的方剂和药物有什么要注意的。如果判断辩证没有错误，那么是不是忽略了什么，比如药物的剂量、使用、患者的煎煮方法等等。
如何在一次复诊中判断多个问题，为患者节省跑路的次数，还有提醒自己要为患者多做解释，增加患者的信心，是否还有辅助治疗可以帮助疗效，辅助治疗的性价比，患者的态度和承受能力，对于患者的操作难度，是否需要心理建设等等问题。
患者来后说服药前几天痰多，患者感觉较前加重，服药后几天减轻。以前感觉是有一块痰，现在是那一块痰变大了，而且整个糊住了整个喉咙，感觉喉咙里面糊了一层痰，很是难受。
舌淡红，苔水薄而滑。双脉滑。
面对这种情况往往准备的再多也要现场重新判断，重新理解。（并不否定准备的价值，要敢于发问敢于否定，也要充足准备，复杂患者既要问诊详细，把握有效关键信息不能遗漏，同时不能被海量的信息冲昏了头脑，分辨清楚什么信息是真的，什么是假的，明白如何判断真假。）
（可以告诉大家我准备的第二个辩证思路是水淤互结夹虚热阴亏，结合半夏厚朴汤的各种加减思路无效，其中没有水淤互结的思路，从苔的粗颗粒感入手的，使用妇科常用方剂当归芍药散加桔梗、玄参、桃仁。第三个思路是肺虚热炼液为痰，用泻白散加鱼腥草。）
第一次的辩证是否不准确？
如果是辩证不准确：通过这剂药物探知患者的身体如何？素体寒热虚实，阳气状况如何？是否有阴液的亏损的现象？通过追问什么问题或者询问什么症状可以坐实判断？获得的有效信息是什么，是否需要追问其他信息或者查体，判断病史，症状等获取别的辩证信息？患者的其他辩证可能是什么？是否需要更换辩证方法与辩证思路？辩证后用方？加减，药物剂量等等。
如果是辩证准确：如何理解患者出现的症状，能够获得的有效信息是什么，如何安慰或者让患者明白患者自身出现的症状，第一次的辩证思路是否还要持续，用方用药，是否可以进入下一个阶段的治疗，下一阶段是否有新辩证加入，是否换方，新证如何处理兼顾，落实用药具体选用药物等等。
我的判断是第一次辩证没有问题。患者出现的痰变大，并且糊住整个喉咙的症状是好现象，患者久病，水饮聚为痰，水饮非温不化，用上方后痰散故有患者所述之症。用药后患者苔黄，实有胃火，苔水，说明水饮仍在。患者现在寒热夹杂，左脉由沉转滑（左脉候内感，右脉候外伤），说明外感之伏邪已动，病由阴转阳。患者就是由于两年前外感风寒，风寒伤内为水饮，治疗不对症故水饮久留体内作梅核气之症。现用温化水饮之法引动内邪，实为佳变。
患者胃热应为虚热，为阴液亏损之热。患者已经双脉滑，痰已出，可以进入下一个治疗阶段，重在排痰，兼顾患者阴亏虚热。
辩证：痰凝
治疗方法：益气排痰
处方：桔梗20甘草15桂枝5玄参5
黄芪15知母5黄芩10白矾5（冲）
*7贴水煎服
处方分析：桔梗汤（桔梗甘草）重用桔梗排痰，黄芪补气，知母兼制黄芪的温性，黄芩玄参清虚热养阴液，桂枝通经温化水饮。白矾祛痰。（猪牙皂最佳，药房没有，白矾用于治疗癫痫和涌吐肺胃痰涎，外用治疗湿疹疥疮等等。）
后来患者再也没有来过了。是越治疗越重么？患者对我失望了么！有一部分流失的患者确实是因为效果不佳没有复诊，所以有时候不是下一个医生多厉害，而是前面的医生帮他排除了很多选项，记录病案很重要，留好处方也很重要，那是一次一次的历史，要善于分析病史中的信息，人是历史的存在，变化的存在。
不要让每一次看病都成为第一次（其实每一次都是第一次）。想一次就对症、药到病除对于医生的要求是很高的，神医难寻。大家都是人啦，是吧。我从不为了留住患者而留住患者，有的患者即使坚持要在我这看，我也会说明我的思路已干涸，建议另寻高明或推荐医生，以防止延误病情。对病人对自己负责，就是实话实说。而且我本来就是一个小医生嘛，有脾气、有情绪、会犯错、会纠结，帮帮忙吗！
年3月24号患者三诊
患者欣喜复诊，自诉初服药时没注意白矾倍量服用，三天后白矾就没有了，后自行购买药物，按量服用。服药期间咳吐大量白粘痰，服完药物后症状好转9成5。不去注意根本注意不到喉咙有不舒服。苔薄白，脉平。
处方：桔梗20甘草15玄参10黄芪20
知母5黄芩10桂枝10茺蔚子15
白矾5（冲）麦冬10茜草10
*10贴水煎服
不过她余下的这一点点症状未必还是由水饮造成的，所以这一次的方子我可没有信心把最后的5分症状处理完。
.3.22
瞎子